關於兩票製的解析

    兩票製在業內基本呈現三種模式 “陝西模式” 、“安徽模式” 、“浙江模式” ，福建不過是因為醫保基金穿透了 ，不得已才硬性執行的 。副作用比正能量影響還大……

    一 、兩票製的定義

    “兩票製”是指藥品 、醫用耗材生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票 。實行“兩票製”主要是針對當前藥品購銷過程中存在的環節較多和多級代理等突出問題而采取的一項改革措施 ，目的是壓縮藥品流通環節 ，使中間加價透明化 ，進一步降低藥品虛高價格 ，減輕群眾用藥負擔 。

    各省市兩票製政策不斷 ，地方企業應對兩票製的方法也各不相同 。

    二 、兩票製的前世

    關於兩票製很多人都有誤區 ，以為福建是兩票製的源頭 。實際上第一個兩票製產生在中國人民大學 。2007年中國人民大學醫藥研究會研究所 ，正式為寧夏設立一個全國的兩票製管理模式 ，叫三統一招標采購 ，這是兩票製真實起點。最後這種模式在2009年轉到陝西 ，在2009年10月 ，這個模式才正式傳到福建 。

    兩票製在寧夏 、陝西落地期間 ，沒有帶來行業的風吹草動 ，因為執行力度較小 。到福建的時候 ，因為執行的特別堅決 ，所以引起了行業的巨大變動 。2009年到2010年廣東也試圖搞了兩票製 ，但是很顯然失敗了 。

    大家都以為兩票製是一個很短的曆史 ，實際上不是 。在2007年的時候國家醫改辦出台的時候 ，鼓勵一次委托配送 。所謂一次委托配送就是兩票製 ，因此兩票製真正的思想不是現在誕生的 ，是10年前誕生的 。在2016年4月份國務院的常務工作會議上 ，明確規定了要把兩票製變成未來醫藥行業核心的管理思想 。

    三 、有代表性省份兩票製實施現狀與特點

 安徽

    《安徽省公立醫療機構藥品采購推行“兩票製”實施意見》發文時間為2016年9月30日 ；於10月8日正式公布 ；執行時間為2016年11月1日 。

    1 、全省公立醫療機構藥品采購推行“兩票製”

    與部分省份公立醫院改革試點城市首先執行兩票製不同的是 ，安徽直接來狠的 ，全省所有公立醫院同時執行兩票製 。

    據相關數據統計 ，安徽省單城市公立醫院就高達728家 ，還不包括縣級及以下公立醫院 。全省公立醫院市場同時執行兩票製 ，這對於藥企來說也是一個嚴峻的考驗 。

    2 、兩票製被明確定義

    實施意見明確 ，所謂兩票製 ，就是由藥品生產企業到藥品經營企業開具一次發票 ；由藥品經營企業到公立醫療機構開具一次發票 。

    以下三種情況可視為生產企業 ：

    （1）藥品生產企業設立的僅銷售本公司（集團）藥品的經營企業可視同生產企業 。

    （2）進口藥品國內總代理可視同生產企業（僅限一家國內總代理） 。

    （3）藥品上市許可持有人委托藥品生產企業或經營企業代為銷售藥品 ，可視同生產企業 。

    3 、鼓勵一票製

    實施意見明確 ，藥品生產企業可將藥品自行配送到公立醫療機構 ，也可委托藥品經營企業配送藥品 。

    同時鼓勵藥品生產企業與公立醫療機構之間直接結算藥品貨款 ，藥品生產企業與藥品經營企業隻結算配送費用 ，這也就是一票製 。在這種情況下 ，藥品經營企業的利潤將進一步被削減 。

    值得注意的是 ，對於基層偏遠醫療機構 ，可在“兩票製”基礎上再開一次藥品購銷發票 ，這有利於緩解藥企偏遠地區藥品的配送壓力 ，以及保障基層藥品的有效供應 。

    安徽出台的兩票製政策 ，既貫徹了國務院醫改工作的精神 ，同時也兼顧到了醫藥行業的實際情況 。安徽作為全國矚目的醫改大省 ，必贏76net線路有理由相信 ，這很可能會成為其他省份在落實兩票製政策上效仿的一個樣本 。

 福建

    2009年9月30日 ，福建省食品藥品監督管理局出台《藥品集中采購生產企業投標資質認定及管理辦法》 、 《藥品集中采購藥品配送企業投標資質認定及管理辦法》和《藥品集中采購藥品配送監督管理辦法》（簡稱“三個管理辦法”） ，為福建“兩票製”執行的具體政策措施 。2010年5月 ，福建省基藥第七標藥品集中采購正式執行“兩票製”至今 ；2012年3月 ，福建省非基藥第八標藥品集中采購繼續執行“兩票製”至今 。

    福建自實施兩票製以來 ，進行嚴格的市場監管 ，要求生產企業直接開票給商業流通公司（國家版及其他省份都有視同生產企業的內部銷售子公司 ，而福建不允許） ，並對醫院配送的商業公司進行遴選 ，目前僅有10家公司具有配送資格 ，且要求生產企業“一廠一區一配送” 。

    福建省明確藥品采購采取招生產企業 ，實行統一配送的模式 ，讓生產企業與流通企業的責任連帶起來 。明確第一票與第二票之間的配送費用的差價標準 ，實行進二驗一的手段 。通過相關主管部門的監管 ，遏製掛票走票現象 ，規範了藥品流通行為。

    此外 ，以福建三明為核心的藥品耗材試劑聯合限價采購聯盟也要求內部實施兩票製 ，該聯盟目前有18個地級市 、30個縣加入 。

 陝西

    《陝西省關於深化藥品耗材供應保障體係改革的通知》發文時間為2016年10月9日 ；於10月17日正式公布 ：執行範圍為藥品+耗材 ；城市公立醫院 ，縣 、鎮 、鄉醫療機構在確保藥品供應的基礎上適時推行 ；執行時間為2017年1月1日 。

    在開票方麵要求廠家開出藥品耗材的稅票 ，需在發票上列明名稱 、規格 、數量 、單價 、金額等 。

    在流通方麵要求醫療機構入庫驗收時 ，要求流通企業出具加蓋其公司印章的由生產企業提供的進貨發票複印件 。

    配送方麵要求年底前調整到位 ，2017年1月起按新配送企業配送 ，廠家直配及特殊藥品不計數 。

    1）配送數量 ：壓縮配送企業數量 ；

    2）配送確認 ：逆向選配送 ，醫院主導 ；

    3）鼓勵一票製 ；

    為配合“兩票製”實施 ，陝西還將同步提高城市公立醫療機構耗材配送集中度 ，壓縮配送企業數量 。其中三級醫療機構藥品 、耗材配送企業分別不超過15家 ；二級醫療機構藥品 、耗材配送企業分別不超過5家 、15家 。

    2016年底前 ，各城市公立醫療機構藥品耗材配送企業要調整到位 ，從2017年1月起 ，由新確定的配送企業配送 。

    此外 ，陝西各設區市和委直委管醫院還將組成11個采購聯合體 ，對采購金額大 、使用量多 、重合度高的耗材 ，開展聯合帶量議價采購 ，以進一步降低耗材價格 。

    兩票製在業內基本三種模式 “陝西模式” 、“安徽模式” 、“浙江模式” ，福建不過是因為醫保基金穿透了 ，不得已才硬性執行的 。副作用比正能量影響還大……

    四 、兩票製對行業帶來什麽影響 ？

    1.打擊過票行為和地方保護方麵效果立竿見影 ，附帶效果是醫療製品流通行業大吃小洗牌 ；過票公司和不掌握終端渠道的純轉銷代理商將消失或轉型做純配送 ，醫藥代表等掌握人脈的自然人也難以獨自介入 ，正規經營的企業不再被排擠 ，醫療製品流通行業麵臨資源整合 ，利好全國性大型醫藥公司 ，鼓勵廠商垂直營銷 ，而地區性中小流通企業麵臨大吃小困境或會抱團取暖 。

    2.在降低虛高藥價方麵 ，單一措施可能難有作為 ，要結合後續改革 ；業內普遍認為 ，在以藥養醫 、醫生回扣及全國性推廣成本等更深層原因尚未解決的情況下 ，單純的兩票製有可能倒逼生產商第一次開票大幅提高價格 ，即低開高走模式轉為高開高走模式 ，高額利潤由生產商自己並以傭金等其他手段洗出（以往的過票公司獲取虛開發票的行為風險轉移到廠商）支付代理提成和醫生回扣等推廣成本 。

    對於原有模式下“底價出貨 ，補貼醫生”變成廠家“高開高走 ，自己返現”的模式中 ，最終都繞不開對於醫院醫生的福利待遇的問題解決 。那麽對於醫院醫生的待遇問題將如何解決呢 ？

    另一方麵 ，廠商若渠道下沉垂直營銷自身投入較大 ，其推廣成本不一定能夠降低 ，依靠全國性大型醫藥公司加強統一配送可能降低物流成本 ，但若形成壟斷也可能增加成本 ，而且偏遠地區能否覆蓋存疑 。另一方麵 ，兩票製結合營改增 ，有望降低依法納稅企業的稅務成本 ，並加強票務監管 。僅靠強製減少流通環節就能降價的邏輯 ，難以令人信服 ，也未在其他行業中得到印證 。總之 ，醫改這盤大棋中 ，不論兩票製 、集中采購、醫保控費等 ，或許都隻是布局之子 ，效果有待進一步博弈 ，或可局部做眼 ，能否全盤做活 ，要看後招 。

    3.還有一種激進觀點 ，認為集中采購製度本身是政府對市場過度監管的錯誤 。招標價決定企業生死 ，容易形成政府部門權力肥缺 ，而兩票製則將低開高走變為高開高走 ，掩蓋了出廠價和招標價的巨大價差 ，讓外界找不到取消藥集中招標采購的理由 ，從而保住主導藥品集中招標這一大權 。

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